PERGUNTAS E RESPOSTAS
1- O QUE É A FIBROMIALGIA?
A fibromialgia é uma síndrome dolorosa crônica, não inflamatória, caracterizada pela presença de dor músculo-esquelética difusa, ou seja, dor no corpo todo e múltiplos pontos dolorosos ou "tender points" à palpação.
De acordo com o Colégio Americano de Reumatologia (ACR), os critérios de classificação para a síndrome da fibromialgia, publicados em 1990 são a presença de dor difusa pelo corpo (acima e abaixo da cintura, do lado direito e esquerdo do corpo) por mais de 3 meses e 11 pontos dolorosos à palpação (de um conjunto de 18 pré-estabelecidos).
Os nove pares de "tender points" utilizados nos critérios de classificação para fibromialgia são:
- Subocciptal: na inserção da musculatura subocciptal bilateral.
- Cervical baixa: ao nível do ligamento transverso de C5-C6, na altura do 1/3 inferior do músculo esternocleidomastoideo bilateral.
- Trapézio: no ponto médio de sua borda superior bilateral.
- Supraespinhoso: na origem do músculo supraespinhoso, acima da borda medial da escápula bilateral.
- Segunda costela: na segunda junção costo condral bilateral.
- Epicôndilo lateral: 2cm lateral e inferior ao epicôndilo lateral bilateral.
- Glúteo médio: parte média do quadrante súpero-externo do músculo glúteo médio bilateral.
- Grande trocanter: posterior a eminência trocantérica bilateral
Joelho: no coxim gorduroso, pouco acima da linha média do joelho
2- QUANTAS PESSOAS APRESENTAM FIBROMIALGIA?
Estudos recentes nos Estados Unidos constataram que 2% da população apresenta fibromialgia, sendo 80-90% do sexo feminino com a média de idade variando entre 30-60 anos. A prevalência aumenta com a idade chegando a ser 7% em mulheres entre 60-80 anos.
3- COMO A FIBROMIALGIA SE MANIFESTA?
A dor, cuja intensidade varia de moderada a severa, é o principal sintoma da fibromialgia podendo iniciar-se em uma região, particularmente nos ombros e pescoço, tornando-se generalizada depois de um certo tempo. Alem da dor persistente, 90% dos pacientes exibem fadiga bem como:
a) Distúrbios do sono: 56-86% dos casos caracterizados por um sono não reparador. Freqüentemente os pacientes queixam-se que dormem e acordam cansados.
b) Cefaléia de caráter tensional ou do tipo enxaqueca: 44-56% dos casos.
c) Disfunção na articulação temporomandibular levando a dor de cabeça e dor fascial: 33% dos casos.
d) Sintomas sugestivos de síndrome do cólon irritável (constipação e/ou diarréia): 34-53% dos pacientes, bem como sintomas gástricos como dor abdominal e dificuldade de digestão.
e) Síndrome ureteral: os pacientes queixam-se de aumento da freqüência para urinar, na ausência de infecção urinária.
f) Fenômeno de Raynaud (mãos pálidas, seguidas por vermelhidão) bem como a sensibilidade ao frio, sensação de parestesias (formigamento) em mãos e pés são comumente relatados.
g) Vertigem, edema subjetivo de partes moles (os pacientes freqüentemente queixam-se de mãos inchadas), dificuldade de concentração, boca e olho seco, palpitação, sensibilidade a alguns alimentos e medicações.
h) Rigidez no corpo, particularmente ao levantar, após períodos de repouso prolongado ou mudanças climáticas.
i) 25% dos pacientes apresentam depressão maior no momento do diagnóstico e 50% história de depressão.
4 - EXISTEM ALGUNS FATORES QUE DESENCADEIAM OU AGRAVAM O QUADRO DE FIBROMIALGIA?
Sim. Entre os relatados quadros virais, traumas físicos, traumas físicos (acidentes automobilísticos), traumas psíquicos (divórcios, separações, morte em família, problemas com filhos, problemas no trabalho), mudanças climáticas (frio ou umidade), sedentarismo e ansiedade. Porém, o único achado relevante ao exame físico é a presença dos pontos dolorosos ou "tender points".
5 - EXISTE ALGUM EXAME LABORATORIAL QUE DÊ O DIAGNÓSTICO DE FIBROMIALGIA?
Não. Os exames laboratoriais, em especial, as reações de fase aguda são normais na fibromialgia primária e servem para excluir outras afecções associadas. O diagnóstico da fibromialgia é clínico e feito por um médico que conheça esta síndrome.
6- A FIBROMIALGIA PODE COEXISTIR COM OUTRAS DOENÇAS REUMÁTICAS ?
A presença de outras patologias não exclui o diagnóstico de fibromialgia que aparece associada com lupus eritematoso sistêmico, em 22% dos casos, 11% com a síndrome de Sjogren, 7% com osteoartrose e 12% com artrite reumatóide.
7 - O QUE CAUSA A FIBROMIALGIA?
A etiopatogenia da fibromialgia ainda não está elucidada completamente. Diversos estudos mostram que os sintomas clínicos da fibromialgia devem ser decorrentes das alterações nos mecanismos de modulação da dor, que ocorrem no sistema nervoso central como conseqüência á presença de diferentes estímulos nocivos, em indivíduos geneticamente predispostos. A predisposição genética foi sugerida em trabalhos demonstrando uma agregação familiar nos pacientes portadores de fibromialgia
Estudos realizados permitiram considerar que a fibromialgia, bem como a depressão maior faz parte do espectro das doenças afetivas, demonstrando que os fatores psicológicos parecem contribuir significativamente para as manifestações da fibromialgia, podendo influenciar nos sistemas de modulação e de percepção da dor. Entretanto, a fibromialgia não é uma condição psiquiátrica primária e por vezes não se observam fatores psicológicos no seu desencadeamento e desenvolvimento, pois existem pacientes que não apresentam uma enfermidade psiquiátrica ativa, ou um padrão específico de personalidade, como por exemplo, a obsessiva-compulsiva. Todavia a depressão maior é encontrada em 25% dos pacientes e uma história de depressão, em algum momento, em 50%. Porém é impossível determinar se os fatores psicológicos são primários, concomitantes ou secundários.
Uma vez que a dor é muscular, vários autores tentaram encontrar uma alteração muscular nestes pacientes. Oito trabalhos estudaram os músculos em repouso e exercício por ressonância nuclear magnética associadas a espectroscopia e a maioria destes, não permitiram demonstrar um defeito global no metabolismo muscular de pacientes portadores de fibromialgia.
O trauma como um fator desencadeante ou causal da fibromialgia foi revisto em 1994 na conferência de consenso de fibromialgia em Vancouver (Canadá) e os dados, até então existentes, foram insuficientes para estabelecer esta relação.
Entretanto, se observou que os pacientes que relacionam sua fibromialgia a um trauma são mais incapacitados bem como sua dor é mais intensa naqueles indivíduos depressivos, ansiosos ou naqueles que pleiteiam vantagens com seguros de vida.
Em conclusão, embora existam algumas evidências de que certos distúrbios periféricos possam estar implicados na gênese da fibromialgia, não são suficientes para explicar todo o quadro clínico, logo, as evidências sugerem alterações modulatórias no sistema nervoso central.
a - Distúrbios do Sono
O sono não reparador está clinicamente relacionado com a dor músculo-esquelética, sua intensidade e duração.
Sabe-se hoje que o distúrbio do sono caracterizado pela intrusão de ondas alfa, nas ondas delta, não é específico da fibromialgia, ocorrendo na minoria dos pacientes. Outros distúrbios da arquitetura do sono estão presentes, e todas relacionadas com alterações bioquímicas de neurotrasmissores, como a Serotonina e a substância P.
b - Anormalidades na Imagem SPECT (single photon emission computed tomography)
Atualmente há evidência de dor relatada por alteração do CNS, que podem ser demonstradas por meio de técnicas de imagem. A tomografia por emissão de positrons (PET), tem demonstrado aumento na atividade do giro anterior do cíngulo em resposta ao estímulo doloroso. Alguns autores demonstraram que indivíduos caracterizados por baixo limiar de dor, tem um decréscimo no fluxo sanguíneo regional quando comparados a indivíduos sadios na imagem do SPECT. O decréscimo da perfusão é particularmente proeminente no tálamo e núcleo caudado (estruturas envolvidas no processamento dos estímulos nociceptivos). Os estudos destas imagens funcionais reforçam a teoria que existe alteração no processo sensório de estímulos na fibromialgia.
c - Níveis elevados de substância P no Líquido cefalorraquidiano. (LCR)
A Substância P é um importante neurotransmissor nociceptivo. Há dois estudos que definitivamente demonstram um aumento em três vezes na quantidade de substância P no LCR em pacientes fibromiálgicos. Estes achados de aumento dos níveis de substância P estão em acordo com a noção de que a sensibilização central seja o início da patogênese da fibromialgia.
d - Redução dos níveis de serotonina
Uma diminuição dos níveis séricos de serotonina e triptofano foi demonstrada nos pacientes portadores de fibromialgia em relação aos controles. O triptofano é o precursor sérico da serotonina e seus níveis apresentam uma correlação inversa com a intensidade dos sintomas músculo-esqueléticos na fibromialgia. A diminuição da serotonina sérica foi documentada em pacientes portadores de fibromialgia. Também foi documentada uma diminuição da velocidade de transporte do triptofano ao cérebro em pacientes fibromiálgicos, bem como uma diminuição dos níveis de ácido 5 hidroxy indol acético (metabólico da serotonina) no LCR quando comparado aos controles. Sendo assim, deficiência de serotonina e o aumento da atividade da substância P, nestes pacientes, poderiam desencadear as perturbações do sono, depressão e amplificação dolorosa.
8 - COMO DEVEMOS TRATAR A FIBROMIALGIA?
O tratamento da fibromialgia até momento é sintomático e tem por objetivo:
- Aumentar a analgésica central e periférica levando a diminuição da dor.
- Melhorar os distúrbios do sono.
- Minimizar os distúrbios de humor.
- Melhorar a qualidade de vida.
O tratamento divide-se em farmacológico e não farmacológico.
O tratamento farmacológico, isoladamente, apresenta resultados frustros e não existe uma "pílula mágica", ou seja, o que funciona para um pode não funcionar para outro.
As medicações mais utilizadas são os agentes tricíclicos, que agem sobre a serotonina promovendo uma melhora do sono e da dor. Para o tratamento da depressão podemos utilizar os inibidores da recaptação de serotonina.
Os antiinflamatórios são bastante utilizados no tratamento da fibromialgia, porém quando utilizados isoladamente apresentam poucos resultados e parecem apresentar um efeito sinérgico quando combinados com medicações que atuam no sistema nervoso central.
Outros grupos de medicamentos utilizados são os analgésicos não narcóticos ou em alguns casos, os narcóticos. Os benzodiazepínicos podem ser utilizados para tratamento de quadros de ansiedade e espasmos musculares. A Ciclobenzaprina como relaxante muscular.
O tratamento não farmacológico inicia-se através do esclarecimento da doença, enfatizando que a mesma trata-se de uma doença real e não imaginária bem como que a fibromialgia não deforma e não aleija.
O tratamento através da reabilitação é fundamental nestes pacientes. Os pacientes devem ser orientados a realizar exercícios de alongamento bem como atividades que melhorem da performance cárdio-respiratória, orientados por fisioterapeuta.
Outras modalidades que podem ser realizadas incluem a infiltração dos pontos dolorosos, massagem, eletroestimulação transcutânea, técnicas de relaxamento, suporte nutricional
